Lyme Hastalığı

Lyme Hastalığı

Amerika Birleşik Devletleri’nin Connecticut eyaletindeki Old Lyme kasabasından ismini alan Lyme hastalığının etkeni ilk kez 1981 yılında Willy Burgdorfer tarafından gösterilmiştir. Ixodes cinsi keneler ile bulaşan Lyme hastalığının etkenleri arasında Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii ve B. mayonii bulunmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde en sık görülen vektör kaynaklı hastalık olan Lyme hastalığı nedeniyle bu ülkede her yıl yaklaşık olarak 476000 kişinin tanı ve tedavi aldığı tahmin edilmektedir (1).

Ülkemizde ilk kez Trakya bölgesindeki ormanlık alanlardan toplanan Ixodes ricinus türü kenelerde Borrelia burgdorferi sensu stricto (n=1), Borrelia garinii (Avrasya tipi, n=2), Borrelia afzelii (n=2), Borrelia lusitaniae (n=4) ve Borrelia valaisiana (n=1) varlığı gösterilmiştir (2). Literatürde, Lyme hastalığına yönelik Türkiye’den sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Ülkemizden 1990 yılından itibaren bildirilmiş olan yayınlar ağırlıklı olarak olgu sunumları şeklinde görülmekte olup, ilk kültür pozitif olgular ise biri Kuzey Amerika kıtası ile ilişkili olmak üzere toplam üç olgu şeklinde 2010 yılında bildirilmiştir (3-4). Ülkemizin farklı bölgelerini içeren bazı seroepidemiyolojik çalışmalarda seropozitiflik oranlarının  %2-44 aralığında değiştiği gösterilmekle beraber gerçek prevalansın belirlenmesi açısından ülke genelini kapsayan geniş çaplı çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtilmektedir (5).

Türkiye’de Lyme hastalığı tanısı ile takip edilen olguların incelendiği bir sistematik derlemede, 2000-2018 yılları arasında ülkemizden yayınlanmış olan toplam 75 olgu (56 erişkin) değerlendirilmiş olup (43 kadın, ortalama yaş:31) olguların %60’ında kene temas öyküsü bildirilmiştir. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) kriterlerine göre olgular incelendiğinde şüpheli (%9.3), olası (%12) ve kesin (%78.7) hastalık olarak değerlendirilmiştir. Eritema migrans toplam %44 hastada (en sık %13 oranında bacaklarda) saptanmıştır. Klinik bulgular incelendiğinde nöroborelyoz (%26.7) , fasiyal sinir paralizi (%8), artrit (%4), endokardit (%2.7), kronik atrofik akrodermatit (%1.3) saptanmıştır. Western-Blot (WB) testi %50.7 hastada yapılmış olup, polimeraz zincir reaksiyonu %20 hastada olumlu saptanmıştır. Nöroborelyoz açısından takip edilen hastalar arasında toplam 13 hastanın beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemelerinde en düşük ve en yüksek değerler sırası ile BOS protein : 45-211 mg/dl, BOS glukoz : 2.9-3.9 mmol/L, BOS lökosit sayısı: 0-300 hücre/mm³ olarak saptanmıştır. Tedavide doksisiklin (%50.7),  üçüncü kuşak sefalosporin (%41.3) ve amoksisilin-klavulanat (%10.7) kullanılmış olup etkinlik açısından aralarında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Tedaviye yanıt oranı %96 olarak görülmüş olup iki olguda relaps tespit edilmiştir (6).

Ek olarak, Türkiye’den bildirilen toplam 50 olgu, Lyme hastalığı açısından havuz analizi yöntemiyle değerlendirilmiştir. Bu çalışmada, 29 hasta erken dönemde sağlık kuruluşuna başvururken 28 hastada eritema migrans saptanmıştır. Geriye kalan 21 hastanın ise geç dönem semptomlarıyla başvurmuş olduğu belirtilmektedir. Hastaların 16’sında kene teması öyküsü tespit edilmiş olup beş hastanın yurt dışına, iki hastanın da endemik bölgeye seyahat öyküsü bildirilmiştir. Dört hastada klinik olarak, iki hastada deri biyopsisi ile tanı konulmuş olup hastaların 21’inde tanı WB ile doğrulanmış, üç hastada kültürde etken izole edilmiş ve 19 hastada ise Borrelia IgM pozitifliği saptanmıştır. Hastaların tedavilerinde genellikle erişkin hastalarda doksisiklin, çocuklarda ise amoksisilin grubu tercih edilmiş olup takip sürecinde üç hasta kısmi iyileşme gösterirken, diğer hastalarda tam şifa bildirilmiştir (7).

Ulusal ve/veya uluslararası rehberler, tanısal süreçte standart iki aşamalı test olarak adlandırılan, önce immünoenzimatik bir tekniğe (ELISA) ve ardından pozitif olması durumunda laboratuvar tanısı için doğrulayıcı bir immünoblot testine (Western Blot, WB) dayanan iki aşamalı serolojik değerlendirmeyi önermektedir (8-11). Buna ek olarak, ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), test algoritmasında ikinci test olarak WB yerine bir enzim immünoassay (EIA) kullanılmasına izin veren ve modifiye iki aşamalı test olarak adlandırılan serolojik test yaklaşımının da  uygun olabileceğini belirtmiştir (12). Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) tarafından tanısal süreçte, idrardaki antijenler için yakalama testleri, immünofloresan boyama veya Borrelia burgdorferi’nin hücre duvarı eksikliği olan veya kistik formlarının hücre sınıflandırması, lenfosit transformasyon testleri, kantitatif CD57 lenfosit analizleri, “Ters Western Blot” gibi testlerin yapılmaması önerilmektedir (13). Ek olarak, karanlık alan mikroskopisi, düşük duyarlılık ve yüksek yanlış pozitiflik oranları nedeniyle Lyme hastalığı için bir tanı yöntemi olarak önerilmemektedir (14).

Klinisyenler, tanı testlerinin duyarlılık ve özgüllüklerinin farkında olmalı ve Lyme hastalığını doğru bir şekilde teşhis etmek için bunları hastaların epidemiyolojik faktörleri ve klinik belirti ve semptomları ile birleştirmelidir.

Kaynaklar:

• Schwartz AM, Kugeler KJ, Nelson CA, et al. Use of Commercial Claims Data for Evaluating Trends in Lyme Disease Diagnoses, United States, 2010–2018. Emerging Infectious Diseases. 2021;27(2):499-507. doi:10.3201/eid2702.202728.
• Güner ES, Hashimoto N, Takada N, Kaneda K, Imai Y, Masuzawa T. First isolation and characterization of Borrelia burgdorferi sensu lato strains from Ixodes ricinus ticks in Turkey. J Med Microbiol. 2003 Sep;52(Pt 9):807-813. doi: 10.1099/jmm.0.05205-0.
• Köksal İ, Saltoğlu N, Bingul T, Ozturk H. Bir Lyme Hastalığı Olgusu. A case of Lyme Disease. [Article in Turkish] J Ankem. 1990;4: 284
• Polat E, Turhan V, Aslan M, Musellim B, Onem Y, Ertugrul B. [First reportof three culture confirmed human Lyme cases in Turkey]. Mikrobiyol Bul. 2010;44:133-9.

• Hatipoğlu M, Turhan V. Lyme Disease. Mediterr J Infect Microb Antimicrob. 2016; 5:3.

• Önal U, Aytaç Erdem H, Uyan Önal A, Reşat Sipahi O. Systematic review of Lyme disease in Turkey. Trop Doct. 2019 Jul;49(3):165-170. doi: 10.1177/0049475519843387.
• Öztürk DB. Türkiye’den bildirilen Lyme hastalığı olgularının havuz analizi yöntemiyle değerlendirilmesi. FLORA 2019;24(1):46-51.
• A systematic literature review on the diagnostic accuracy of serological tests for Lyme borreliosis [Internet]. Solna: European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). [cited November 8, 2023]. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/media/en/publications/Publications/lyme-borreliosis-diagnostic-accuracy-serological-tests-systematic-review.pdf
• Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, Falck-Ytter YT, Aguero-Rosenfeld ME, Auwaerter PG, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA),American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of Lyme disease. Clin Infect Dis.2021;72(1):1-8. [CrossRef]
• Hofmann H, Fingerle V, Hunfeld KP, Huppertz HI, Krause A, Rauer S, et al; Consensus group. Cutaneous Lyme borreliosis: Guideline of the German Dermatology Society. Ger Med Sci.2017;15:Doc14. [CrossRef]
• National Microbiology Standards: Infectious Diseases Laboratory Diagnosis Guide [Internet]. Ankara: Republic of Turkey Ministry of Health, Public Health Institution. [cited November 8, 2023]. Available from: https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/mikrobiyoloji-referans-laboratuvarlari-ve-biyolojik-urunler-db/Dokumanlar/Rehberler/UMS_LabTaniRehberi_Cilt_1.pdf
• Mead P, Petersen J, Hinckley A. Updated CDC Recommendation for Serologic Diagnosis of Lyme Disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019;68(32):703.
• Lyme Disease. Laboratory tests and practices that are not currently recommended. 2023. Available from: https://www.cdc.gov/lyme/diagnosistesting/labtest/otherlab/index.html
• Önal U, Saraç-Pektaş F, Sağlık İ. Is there a role for dark field microscopy in the diagnosis of Lyme disease? A narrative review. Infect Dis Clin Microbiol. 2023;4:281-6.

Doç. Dr. Uğur ÖNAL

Bursa Uludağ Üniversitesi Hastanesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.